Содержание.

1.Актуальность проблемы                                                               3 стр

2.Литературный обзор                                                                     6 стр

-виды кесарева сечения

-история кесарева сечения

-показания к операции

3.Анализ случаев кесарева сечения в ГБ№2  г.Миасса           15 стр

за 2009 год

4.Выводы                                                                                              25 стр

 

Актуальность проблемы.

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Данная операция выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.

Кесарево сечение — наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние десять лет выросла примерно в три раза и продолжает расти. Однако увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, что в дальнейшем часто является показанием для повторной операции кесарева сечения.

В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всех странах мира является постоянно возрастающая частота кесарева сечения, темпы которой не всегда определяют адекватное снижение перинатальной смертности.

Высокий процент кесарева сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества:

-пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;

-первородящих женщин в возрасте 35 и более лет;

-беременных после ЭКО (нередко после неоднократных попыток).

В определенной мере увеличению частоты кесарева сечения способствуют используемые методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга плода, УЗИ, доплерография), которые могут приводить к гипердиагностике.

Параллельно с ростом частоты кесарева сечения происходит неоправданное снижение, особенно в нашей стране, таких родоразрешающих операций, как вакуумэкстракция , акушерские щипцы, которые при соблюдении условий (расположение головки в узкой части полости малого таза и ниже) являются ,более бережными, чем заменяющий их метод Кристеллера.

Деятельность акушеров в настоящее время должна быть направлена на то, чтобы не допустить дальнейшего повышения частоты кесарева сечения или даже снизить ее. Это никоим образом не означает недооценки родоразрешения путем чревосечения в снижении заболеваемости и смертности матери и ребенка.

Каждое кесарево сечение может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами,перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области рассечения матки, предлежание плаценты, истинное вращение плаценты).Кесарево сечение нередко оказывает также определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: бесплодие, привычное невынашивание, нарушение менструального цикла. Кроме того, кесарево сечение не всегда может обеспечить здоровье ребенка при перенашивании , инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии и особенно глубоком недонашивании.

При преждевременных родах кесарево сечение, несколько снижая перинатальную смертность, не устраняет перинатальную заболеваемость, особенно при малой и экстремально малой массе тела плода. Здоровье детей, родившихся до 32 недель беременности, определяется зачастую фоновым заболеванием матери (экстрагенитальные и инфекционные заболевания и др.), а также осложненным течением беременности (гестоз тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.).

Большое значение в сохранении здоровья недоношенных детей имеют адекватно проводимые реанимационные мероприятия и интенсивная терапия новорожденных, которая в полном объеме нередко отсутствует в родовспомогательных учреждениях.

Внимание!

Это ОЗНАКОМИТЕЛЬНАЯ ВЕРСИЯ работы №2079, цена оригинала 200 рублей. Оформлена в программе Microsoft Word.

Оплата. Контакты.

Литературный обзор.

Виды кесарева сечения.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 недель. В последнем случае операцию называют «малое кесарево сечение».

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1.Интраперитонеальное кесарево сечение:

-корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

-кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

-истмико-корпоральное.

2.Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3.Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяется при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

В настоящее время методом выбора является поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

 

История кесарева сечения.

Кесарево сечение является частью человеческой культуры с древних времен. Согласно греческой мифологии Аполлон вынул Асклепиуса, основателя известного культа религиозной медицины, из живота его матери. Большое количество ссылок на кесарево сечение имеется в истории древней Индии, Египта, Греции, Римского государства, Китая.

До сих пор история этой операции остается окутанной саваном мифов и вызывает сомнения в своей точности. В древние времена процедура осуществлялась только тогда, когда мать была мертва или умирала с целью спасения ребенка. Римский закон при Цезаре гласил, что все женщины, которые были обречены в родах на смерть, должны быть «рассечены», т.е. кесарены. Считается, что происхождение термина «кесарево» связано с рождением этим путем Юлия Цезаря. Однако, рассматривается и другое происхождение слова. Возможно это глагол «caedere»,означающий разрез и термин «caesones», который применялся к новорожденным, рожденным путем посмертных операций.

Но все-таки, началом истории кесарева сечения можно считать конец 7 века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон Запрещающий погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства большинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset «Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaeriun»,в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарего сечения и показаний к ней(неправильное положение плода, узкий таз и др.)Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610г.Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию , в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение-цесарская операция, или утробосечение  (показания, техника и послеоперационный уход),подробно описана в учебнике Н.М.Максимовича — Амбодика «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле»(1784).

В доантисептический период (до 1880г.) материнская летальность после кесарева сечения составляла примерно 80%,после введения антисептики она снизилась до 50%.

Началом второго этапа следует считать 1876г.,когда Рейн Г.Е. и независимо от него E.Porro предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендовали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточного шва на матку. В 1769г, F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852г, F.E.Polin  (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: «Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве».Введение маточного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer(1882)-основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков(1939) являются инициаторами абдоминльного кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

Попыткой снижения числа гнойно-септических осложнений при операции была разработка внебрюшинного (экстраперитонеального) доступа к матке. Его пионерами были Jordi (1806) и Ritgen (1821).Но ввиду технической сложности выполнения такой операции и наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений, она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Исход операции стал благоприятным для матери и плода. Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах. В 40-50-е годы 20 века кесарево сечение составляло 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 годах-4-5%.Сейчас этот процент неуклонно  растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге-10-12%. Тем не менее, кесарево сечение является операцией, а каждая операция имеет свой операционный риск.

 

 

Показания к операции.

 

В классическом акушерстве принято выделять абсолютные и относительные показания к операции кесарево сечение.

Согласно методическому письму, разработанному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, от 13.03.2008 №1813-ВС показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения являются:

Показания к плановому КС во время беременности:

1.Нарушение плацентации:

-предлежание плаценты.

2.Изменения стенки матки:

-несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечение угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

-два и более КС в анамнезе;

-множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

3.Препятствие рождающемуся плоду:

-препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз 2-ой и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

-врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

-предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при первых родах;

-выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

-выраженный симфизит;

-наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности третьей степени.

4.Неправильное положение и предлежание плода:

-тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода более  3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и менее 2000 г, разгибание головки третьей степени по УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;

-при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

-монохориальная  моноамниотическая двойня;

-устойчивое поперечное положение плода.

5.Экстрагенитальные заболевания:

-экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

-миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);

-острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за две и менее недели до родоразрешения;

-экстрагенитальные заболевания (сердечно — сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

-пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

6.Состояние плода:

-хроническая гипоксия и задержка роста плода третьей степени, не поддающаяся терапии;

-гибель или инвалидизация ребенка связанные с осложнениями при предыдущих родах;

-пороки развития плода ( гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

7.Экстракорпоральное оплодотворение:

-ЭКО, особенно неоднократное , при наличии дополнительных осложнений.

 

Показания к экстренному КС во время беременности:

-любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

-симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;

-острая гипоксия плода;

-тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия,HELLP-синдром;

-состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

 

Показания к КС во время родов:

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства КС при следующих осложнениях родов:

-нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация);

-клинически узкий таз;

-неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

-выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

-симптомы угрожающего, начавшегося,свершившегося разрыва матки;

-преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

-ножное предлежание плода.

КС выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

 

Анализ случаев кесарева сечения в  ГБ №2  гМиасса за 2009.

 

Цель работы: провести анализ случаев оперативного родоразрешения женщин путем операции кесарева сечения в родильном доме ГБ№2 г Миасса за 2009 год.

Задачи:

1.оценить анамнез (возраст, акушерско-гинекологический анамнез, соматический анамнез);

2.определить частоту планового и экстренного кесарева сечения;

3.выявить структуру показаний к кесареву сечению в плановом и экстренном порядке;

4.оценить исходы беременности для матери;

5.оценить исходы для новорожденного.

 

В 2009г всего родов было 2346 (в 2007г -2006 случаев). Из них кесарево сечение в 588 случаях, что составило 25,1%. Для сравнения, процент кесарева сечения в 2008 году составил 20,3%. Видно, что отмечается увеличение количества случаев оперативного родоразрешения. При этом, плановое кесарево сечение составляет всего 34,7% случаев, а кесарево сечение по экстренным показаниям  проводится в 65,3%.

 

Возраст

Ниже представлена возрастная структура женщин, которые были прооперированы:

 

 

Возраст	Плановое к.с.		Экстренное к.с.
	Кол-во	%	Кол-во	%
До 18 лет	10	4,9	71	18,5
19-29 лет	120	58,8	260	67,7
30-39 лет	67	32,8	52	13,5
>40 лет	7	3,5	1	0,3

 

Таким образом, возрастом, в котором производится наибольшее количество операций кесарева сечения, является 18 – 29 лет. При этом, частота операций по плановым и экстренным показания примерно одинакова. До 18 лет женщины оперируются в большинстве случаев по экстренным показаниям, а в возрасте после 30 лет — по плановым.

 

Паритет:

 

Из 588 женщин 340 были первородящими, что составило 57,8% от общего количества. Соответственно, доля повторнобеременных составила 248 (42,2%). По сравнению с 2007 и 2008 годами: 2007 год- 160 первородящих — 43,2%; 2008 год — 231 женщина — 55,26%.

 

Таким образом, растет количество прооперированных первородящих, как при плановом, так и при экстренном оперативном родоразрешении.

 

447 женщин (76% ) встало на «Д» учет в ЖК по беременности в 9-11 нед., 135 женщин (23%) — в 20 недель и более,5 женщин (1%) на «Д» учете по беременности не состояли и не наблюдались.

 

Из 588 беременных 347 (59%) работали,241 (41%) женщина не работала. Из 347 работающих женщин 65 (19%) имели производственные вредности, в основном это работа за компьютером (у 45 (70%) беременных).

 

Акушерско-гинекологический анамнез:

 

Из 588 случаев у 339 женщин (57,8%) не отягощен , у 249 (42,2%) беременных отягощен. Из них  аборты 211 (85%), выкидыши 37 (15%);

воспалительные заболевания органов малого таза у 252 (43%) женщин; эктопия шейки матки у 276 (47%); миома тела матки у 29 (5%); вторичное бесплодие у 23 (4%).

 

Экстрагенитальная патология.

 

Количество соматически здоровых женщин составило 94 (16%). Экстрагенитальную патологию имели 494 (84%) женщины.

 

ЭГП	Кол-во	%
Анемия	94	19
Гипертоническая болезнь	108	22
Ожирение	206	35
Болезни мочевыделительной системы	118	24

 

 

Течение настоящей беременности.

 

Осложнение  беременности	Кол-во	%
Анемия беременных
-всего	282	48
— легкой степени	179	63
-средней степени	103	37
Угроза прерывания беременности
-всего	194	33
-во втором триместре	94	48
-в третьем триместре	100	52
ХФПН, гипоксия плода	529	90
Гестоз
-всего	141	24
-легкой степени	85	60
-средней степени	50	35
-тяжелой степени	6	5
Гестационный пиелонефрит	176	30

 

Наиболее часто беременность осложнялась ХФПН, хронической внутриутробной гипоксией плода (у 90% женщин), анемией беременных  (у 48%), угрозой прерывания беременности ( у 33% женщин).

 

У значительного числа женщин во время беременности была выявлена генитальная инфекция, у 458 (78% ) :

 

-кандидозный кольпит 223 (38%),

-хроническая ЦМВ, ВПГ- инфекция 182 (31%),

-бактериальный вагиноз 70 (12%),

-уреаплазма и микоплазма 105 (18%),

-хламидийная инфекция 35 (6%).

Все женщины во время беременности были пролечены.

 

За время беременности 499 (85%) женщин хотя бы раз, а некоторые и неоднократно, госпитализировались в отделение патологии беременности.

 

Показания для госпитализации

 

Показания	Количество	%
Анемия беременных	100	17
Угроза прерывания беременности	323	55
Гестоз	65	11
ХФПН, ЗВРП,  хр. гипоксия плода	65	11
Острый пиелонефрит	35	6

 

Таким образом, наиболее часто беременные были госпитализированы по поводу  угрозы прерывания беременности (в 55% случаях), гестоза (  11% ), ХФПН, хр. гипоксии плода ( 11% ), анемии беременных ( 17% ).

 

Анестезиологическое пособие.

 

В 235 случаях (40%), при проведении планового кесарева сечения применялась перидуральная анестезия. При проведении операции по экстренным показаниям, как правило, применялся эндотрахеальный ингаляционный наркоз – в 353 случаях (60%).

 

Показания к кесареву сечению

 

Показания к кесареву сечению в плановом порядке
	количество	%
Рубец на матке	140	68
Анатомическое сужение таза 1-2 степени, крупный плод	4	1,8
Гестоз тяжелой и средней степени тяжести	17	8,3
ХФПН (декомпенсация)	16	7,8
Многоплодная беременность	9	4,4
Неправильное положение плода	1	0,5
Предлежание плаценты	1	0,5
Сочетанные показания ( Тазовое предлежание, возрастной фактор, миопия высокой степени, симфизит)	73	35

 

 

Показания к кесареву сечению в экстренном порядке	количество	%
Рубец на матке	17	4,4
КУТ (крупный плод, неправильное вставление головки)	95	24,8
Аномалии родовой деятельности	45	11,7
ПИОВ при отсутствии биологической готовности шейки матки к родам	42	10,9
Гестоз тяжелой и средней степени тяжести	6	1,5
ПОНРП	18	4,7
Острая гипоксия плода	18	4,7
Многоплодная беременность	2	0,5
Неправильное положение плода	5	1,3
Предлежание плаценты	2	0,5

 

Плановое оперативное родоразрешение в большинстве случаев проводилось по причине наличия рубца на матке (у 68% женщин) и по сочетанным показаниям (у 35% женщин).

В экстренном порядке женщины были прооперированны главным образом по причине наличия КУТ (около 78% случаев).

Средняя величина кровопотери при операции кесарево сечении в плановом порядке составила 400 мл, а  в экстренном порядке- 550 мл.

 

Расширение объема операции при плановом и экстренном кесаревом сечении.

 

За 2009 год, 1 случай кесарева сечения закончился экстирпацией матки, причиной явилось дородовое кровотечение  в результате ПОНРП и наличия  «матки Кювелера». В 5 случаях была произведена надвлагалищная  ампутация матки, по поводу гипотонического кровотечения. Кровопотеря составляла от 1000 до 1700 мл.

 

Течение послеоперационного периода.

Из 588 случаев, в 2 случаях был эндометрит, что составило 0,3%. Выписаны на 7е-8е сутки 547 женщин (93%), на 9е-10е — 41 женщина (7%).

 

Исходы для новорожденных.

 

С помощью операции кесарева сечения родилось 599 детей.

 

Оценка по Апгар	плановое кс		экстренное кс
	Кол-во	%	Кол-во	%
Более 8 баллов	25	11,6	46	11,9
7-8 баллов	252	65,6	174	80,9
6 баллов и менее	16	7,4	86	22,3

 

Таким образом, дети, имеющие оценку по шкале Апгар 6 и менее баллов ,чаще рождаются при экстренном кесарево сечении.

 

Масса новорожденных.

 

Масса	Плановое кс		Экстренное кс
	Кол-во	%	Кол-во	%
Менее 2500 г	27	12,5	53	13,8
2500- 3900 г	156	72,5	247	64,3
Более 4000 г	32	14,8	84	21,8

 

При экстренной операции кесарево сечение чаще рождаются крупные дети (с массой более 4000г). Это объясняет большое количество случаев КУТ .

 

Из 599 новорожденных, 80 детей (13%) были переведены в ПИТ сразу после рождения, 546 новорожденных (91%) выписаны домой, а 53 ребенка (8,8%) — переведены в детское соматическое отделения МУЗ ГБ№4 г.Миасса для дальнейшего выхаживания. Случаев мертворождения не было.

Выводы:

1. Наиболее часто операция кесарево сечение проводилась  в среднем репродуктивном возрасте (18-29 лет), как в плановом, так и в экстренном порядке. При этом, в возрасте до 18 лет женщины оперируются в 3 раза чаще в экстренном порядке, чем в плановом. А в возрасте после 30 лет в 2 раза чаще в плановом порядке , чем в экстренном.

2. Большинство женщин (84%) имели экстрагенитальную патологию. Более чем у трети из них был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

3.За последние 2 года наблюдается рост оперативного родоразрешения (с 20,3% в 2008 году, до 25% в 2009 году).  Причем, по экстренным показаниям  кесарево сечение проводится в 2 раза чаще чем по плановым.

4. У большинства женщин -140 (68% ) , показанием к кесареву сечению в плановом порядке явилось наличие рубца на матке. При экстренном родоразрешении в 78 случаях (20,3%) — КУТ.

5. У 586 (99%) женщин из 588 послеоперационный период протекал без патологии, в 2  случаях (1%) осложнился эндометритом.

Расширение объема операции было предпринято в 6 случаях (1%), в связи с ПОНРП и гипотоническим кровотечением.

6. Большинство новорожденных (89%) родилось в удовлетворительном состоянии. Дети с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов чаще рождались при экстренном кесарево сечении. Случаев мертворождения не было.